申请人……（姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。） 被申请人……（单位名称（要写全称），地址，联系电话。） 法定代表人（负责人）……（姓名，职务）。
申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由 ____年____月____日，申请人到被申请人处就诊，因……（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致_________县（区）卫生局
申请人：__________ ___年____月____日
附：证据材料____
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